Borelioza -
objawy, diagnoza, leczenie

OBJAWY BORELIOZY​

Najbardziej charakterystycznym objawem boreliozy jest Rumień wędrujący,  zazwyczaj początkowo ma charakter plamki lub grudki, szybko się powiększającej, z centralnym przejaśnieniem, osiągającej zazwyczaj średnicę powyżej 5 cm (nawet do 30 cm!).

Pojawia się zazwyczaj po 1- do 3 tygodniu od ukąszenia, ale może nawet wystąpić po 3 miesiącach od ukąszenia.

Mogą pojawić się również rumienie wędrujące mnogie, w różnych miejscach ciała, co świadczy zazwyczaj o rozsiewie zakażenia.

Ważne ! – jeśli rumień pojawi się wcześniej po kilku lub kilkunastu godzinach  to zazwyczaj nie jest to rumień wędrujący, a zmiany odczynowe, alergiczne lub z podrażnienia po niewłaściwym – mechanicznym usunięciu, niezakażonego kleszcza lub innego owada.

Rumień wędrujący nie boli, nie swędzi, nie boli, nie towarzyszy mu obrzęk czy wzmożone ucieplenie.

Rumień wędrujący zanika zwykle po kilku dniach od prawidłowego leczeni. Nieleczony może utrzymywać się nawet kilka miesięcy.

Objawy boreliozy mogą pojawić się bardzo późno od ukąszenia przez kleszcza, zwłaszcza jeśli był rumień wędrujący, ale nie był leczony,  niewłaściwie lub za krótko leczony.

Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy dotyczy początkowo pojedynczych,  dużych stawów łokciowych, kolanowych, rzadziej skokowych. Może wystąpić w różnym czasie od zakażenia – w postaci wczesnej po około 2 tygodniach, ale nawet po 2 latach w przypadku postaci późnej.

Zajęcie układu nerwowego w przebiegu boreliozy może dotyczyć zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu, zapalenia pojedynczych nerwów – głównie nerwu twarzowego, zaburzeń pamięci.

BORELIOZA W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Borelioza (choroba z Lyme) jest chorobą odkleszczową – Ixodes ricinus, spowodowaną przez krętki z rodzaju Borrelia – burgdorferi, afzelii, garinii, charakteryzującą się zajęciem skóry, stawów, mięśnia sercowego i układu nerwowego.
Zachorowalność występuje sezonowo, głównie wiosną i na początku lata (od maja do sierpnia) i na obszarach endemicznych. Szacuje się, że w Polsce zakażone kleszcze stanowią od 3 do 34% populacji, głównie w województwie Podlaskim. Obserwowany jest wzrost liczby zachorowań również w województwie małopolskim i śląskim.
Rezerwuarem krętków są zwierzęta wolno żyjące, głównie gryzonie. Człowiek zakaża się przez ślinę lub wymiociny zakażonego kleszcza.
W ostatnich latach obserwowany jest stały wzrost liczby zachorowań na boreliozę, co związane jest z jednej strony wzrostem świadomości pacjentów i lekarzy, jak również większej liczbie zakażonych kleszczy, czemu sprzyjają warunki atmosferyczne, cieplejsze zimy. W 2016r. wykryto 21220 przypadków boreliozy [1-4].

ddddddd

Rumień wędrujący - przykład

Kamienie milowe w historii boreliozy:

​​- 1909r. Arvid Afzelius powiązał rumień wędrujący z kleszczem.
– 1922r. Pierwszy opis neuroboreliozy.
– lata 40-te XX w. Alfred Bannwarth opisał zespół rozpoczynający się rumieniem skórnym migrującym, limfocytarnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i objawami zapalenia nerwów czaszkowych i obwodowych – Z. Bannwartha.
– 1977r. opis zapalenia stawów u dzieci z okolic Lyme i powiązanie ze zmianami skórnymi po ukąszeniu kleszcza,
– 1983r. Willy Burgdorfer wyizolował krętki z kleszcza.
– 1984r. Wykrycie p/ciał anty Borrelia.
– Borrelia, borelioza – od francuskiego biologa Amedee Borrela.

W naturalnym przebiegu boreliozy można wyróżnić dwa stadia – wczesne i późne, charakteryzujące się określonymi objawami klinicznymi:

1.stadium wczesne:

  1. zakażenie ograniczone:
    – rumień wędrujący,
    – chłoniak limfocytowy skóry.
    b. zakażenie rozsiane:
    – rumień wędrujący mnogi,
    – wczesna neuroborelioza:
    porażenie nerwów czaszkowy gł.nerw twarzowy, porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych, limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
    – ostre zapalenie stawów,
    – zapalenie mięśnia sercowego.
  2. stadium późne:

– przewlekłe zanikowe zapalenie skóry,
– przewlekłe zapalenia stawów,
– zmiany neurologiczne utrzymujące się powyżej 12 miesięcy: 
zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, obwodowa neuropatia, przewlekła encefalopatia.

Objawy kliniczne w Boreliozie:

Najbardziej charakterystycznym i najwcześniejszym objawem boreliozy jest rumień wędrujący. Typowy obraz rumienia wędrującego w przebiegu boreliozy:

– charakter plamki lub grudki, 
– szybko się powiększa, z centralnym przejaśnieniem, 
– osiąga średnicę powyżej 5 cm,
– występuje zazwyczaj w miejscu zakażenia,
– pojawia się po 1 do 3 tygodniu od ukłucia przez zakażonego kleszcza, ale może nawet wystąpić po 3 miesiącach,
– zanika zwykle po kilku dniach od prawidłowego leczenia,
– nieleczony może utrzymywać się nawet kilka miesięcy.

Jeśli rumień na skórze wystąpi wcześniej, w czasie krótszym niż 7 dni, to zazwyczaj nie jest to rumień wędrujący, a zmiany odczynowe, alergiczne po ukłuciu przez niezakażonego kleszcza lub ugryzieniu przez innego owada.
Objawy boreliozy mogą pojawić się bardzo późno od ukłucia przez kleszcza, zwłaszcza jeśli był rumień wędrujący, ale nie był leczony, niewłaściwie lub za krótko leczony.
Typowy rumień jest to objaw na tyle charakterystyczny, że upoważnia do rozpoznania boreliozy i włączenia odpowiedniej antybiotykoterapii bez potwierdzenia badaniami immunologicznymi 
Chłoniak limfocytowy skóry występuje u około 1% pacjentów i pojawia się zazwyczaj po kilku tygodniach od zakażenia. Ma charakter sinoczerwonego, niebieskawego guzka, umiejscowionego zwykle na małżowinie usznej. Może utrzymywać się kilka lat.
Zanikowe zapalenie skóry dotyczy głównie kończyn dolnych i występuje w większości przypadków u kobiet.
Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy dotyczy początkowo pojedynczych, dużych stawów łokciowych, kolanowych, rzadziej skokowych. Charakteryzuje się obrzękiem i bólem. Może wystąpić w różnym czasie od zakażenia – w postaci wczesnej po około 2 tygodniach, ale nawet po 2 latach w przypadku postaci późnej. 
Zapalenie mięśnia sercowego występuje rzadko, wykrywane jest zazwyczaj przypadkowo i charakteryzuje się głównie zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego.
Zajęcie układu nerwowego w przebiegu boreliozy może dotyczyć zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych – limfocytarne, zapalenia mózgu, zapalenia pojedynczych nerwów gł. twarzowego, obwodowych neuropatii, zaburzeń pamięci [3-5].

Diagnostyka Boreliozy

Diagnostyka laboratoryjna boreliozy jest wg protokołu dwuetapowa. W pierwszej kolejności stosuje się testy immunoenzymatyczne (ELISA) – tzw. test przesiewowy, wykrywające przeciwciała w klasie IgM i IgG anty-borrelia w surowicy krwi, charakteryzują się wysoką czułością, ale stosunkowo niską swoistością, co powoduje, że nie eliminując wyników fałszywie dodatnich. W takich wypadkach lub w przypadku wyniku wątpliwego lub dodatniego wskazane jest wykonanie tzw. testu potwierdzenia metodą western blot (najlepiej RecomBlot). 
Swoiste przeciwciała w klasie IgM pojawiają się po kilku tygodniach od zakażenia (średnio po 4 tygodniach), dlatego nie ma potrzeby wykonywać badań zaraz po ukłuciu przez kleszcza lub na etapie rumienia wędrującego, bowiem swoiste przeciwciała nie zdążą się jeszcze wytworzyć.
W przypadku podejrzenia neuroboreliozy wskazane jest wykonanie punkcji lędźwiowej i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – badanie ogólne, przeciwciała anty-borrelia w klasie IgM i IgG. W przypadku dużego podejrzenia neuroboreliozy i ujemnego wyniku przeciwciał w klasie IgM w płynie mózgowo-rdzeniowym, należy zbadać tzw. indeks przeciwicał IgG (stosunek przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym do przeciwciał w surowicy pobranych tego samego dnia – >2).

Antygeny Borrelia stosowane w badaniu immunoblot

  • p14, 18 – wysoko specyficzne
  • p19 – OspE nieznane
  • p21, DbpA (Decorin binding protein A) -dekoryna wiążąca białko A – wysoko specyficzne
  • p22, 23, 24, 25- Osp C – wysoko specyficzne – najważniejszy marker wczesnej odpowiedzi IgM.
  • P26 – OspF -nieznane
  • p29 – OspD -wysoko specyficzne
  • p31- OspA – wysoko specyficzne
  • p34- OspB (outer surface protein B -białko zewnętrznej błony komórkowej B – wysoko specyficzne
  • p39- Borrelia membrane protein A (BMPA)- wysoko specyficzne
  • p41 – Białko flagelli – niespecyficzne – Daje reakcje krzyżowe z innymi krętkami oraz bakteriami posiadającymi flagelle (wici).
  • P58- wysoko specyficzne
  • p60 – Hsp6 -niespecyficzne
  • p66 -Hsp – niespecyficzne
  • p75 – Hsp (Heat Shock Protein) -niespecyficzne
  • p83/100 – wysoko specyficzne
  • VlsE – Variable major protein (VMP)- wysoko specyficzne
  • p100 – wysoce specyficzne

Wynik testu uznawany jest jako dodatni gdy:

  • przeciwciała klasy IgM reagują z co najmniej jedną frakcją białkową pochodząca ze szczepu B. afzelii, lub
  • przeciwciała klasy IgM reagują z co najmniej dwoma frakcjami białek rekombinowanych lubjest silna reakcja z OspC, 
  • przeciwciała klasy IgG reagują z co najmniej dwoma frakcjami białek pochodzącymi od B. afzelii,
  • przeciwciała IgG reagują z co najmniej 2 frakcjami białek rekombinowanych.

Monitorowanie skutecznego leczenia boreliozy polega na ocenie objawów klinicznych, nie zaleca się powtarzania oznaczania przeciwciał ani ich używania do monitorowania skuteczności leczenia.
Również test LTT, ”test transformacji blastycznej”, jak również ocena subpopulacji limfocytów CD57+/CD3 nie są obecnie rekomendowane z uwagi na brak ich standaryzacji i walidacji, wobec tego nie powinny być brane pod uwagę w decyzjach terapeutycznych leczenia boreliozy [5-8].

Leczenie boreliozy:

W leczeniu boreliozy stosuje się antybiotykoterapię, zazwyczaj jednym antybiotykiem, o określonym w rekomendacjach czasie trwania. Nie udowodniono wpływu terapeutycznego na przebieg boreliozy suplementów diety, ziół, diet, leków przeciwgrzybicznych czy przeciwpierwotniakowych.
W leczeniu boreliozy zazwyczaj stosowane są jako leki I rzutu doksycyklina, amoksycylina lub cefuroksym. W przypadku uczulenia na penicyliny stosowane są makrolidy – azytromycyna lub klarytromycyna.
Objawy chorobowe pomimo leczenia mogą utrzymywać się przez jakiś czas, mogą również nie minąć lub ustąpić i powrócić w przyszłości.
W przypadku utrzymujących się dolegliwości lub nawrotu objawów należy przeprowadzić ponowne leczenie antybiotykiem, zazwyczaj dożylnie lub domięśniowo przez taki sam lub dłuższy okres.

Postępowanie terapeutyczne w różnych postaciach boreliozy z Lyme:

  1. Leczenie I rzutu – rumień wędrujący, zapalenie stawów:
  • Amoksycylina 3×500 mg (dzieci: 50 mg/kg/dz.) p.o. 14-21
  • Doksycyklina 2×100 mg lub 1x200mg p.o. 14-21
  • Aksetyl cefuroksymu 2×500 mg (dzieci: 30 mg/kg/dz.) p.o. 14-21
  • Azytromycyna 1x 500 mg (dzieci: 10 mg/kg/dz.) p.o. 7-10
  • Klarytromycyna 2×500 mg (dzieci: 15mg/kg/dz.) p.o. 14-21
  1. Leczenie II rzutu – neuroborelioza, nawrót zapalenia stawów, zapalenie mięśnia sercowego :
  • Penicillin G 3-4 MU co 4 godz. (dzieci: 0,2-0,4 MU/kg/dz. w 4- 6 dawkach) i.v. 14-28
  • Ceftriaxone 1×2000 mg i.v. 14-28
  • Cefotaxime 3×2000 mg i.v. 14-28

Według aktualnych wytycznych nie należy leczyć boreliozy kilkoma antybiotykami jednocześnie, a czas terapii nie powinien być dłuższy niż 28 dni.
Niekiedy pomimo odpowiedniego leczenia nie udaje się uzyskać całkowitego ustąpienie objawów klinicznych, zwłaszcza w zakażeniu przetrwałym – przewlekłym zapaleniu stawów czy przewlekłych zaburzeniach neurologicznych, w takich przypadkach można mówić o tzw. zespole poboreliozowym. W jego leczeniu stosowane są rehabilitacja, fizykoterapia, leczenie objawowe – NLPZ, niekiedy sterydoterapia.
W takich przypadkach należy także wykluczyć inne przyczyny, zwłaszcza przy towarzyszących objawach uszkodzenia stawów czy kości, jaki i OUN – choroby tkanki łącznej, choroby układu nerwowego [6-11].

Zapobieganie zakażeniu boreliozą:

  • ważną rolę w profilaktyce zakażeń odgrywa odpowiedni ubiór, zakrywający szczelnie eksponowane części – długie spodnie, koszula, nakrycie głowy, buty za kostkę ciała,
  • unikanie chodzenia po lasach, zwłaszcza w regionach endemicznych,
  • kontrola całego ciała, wraz z włosami po powrocie z lasu,
  • odpowiednio szybkie i właściwe usunięcie kleszcza ze skóry,
  • profilaktyka lekowa poekspozycyjna – mnogie ukłucia w rejonie endemicznym – jednorazowa dawka doksycykliny 200mg.

Jak i kiedy usunąć kleszcza?

Jak najszybciej – po 3 dniach bytowania w skórze ryzyko zakażenia boreliozą przy zakażonym kleszczu wynosi blisko 100%, najlepiej pęsetą lub gotowymi zestawami do usunięcia kleszcza, nie wykręcać, tylko wyciągnąć zdecydowanym ruchem do góry – prostopadle do skóry, chwytając kleszcza jak najbliżej skóry, przed wyjęciem nie smarować masłem, spirytusem itp.- drażni to kleszcza powodując wydzielanie śliny i wymioty, przez które człowiek się zaraża, po wyjęciu kleszcza, przemyć skórę spirytusem lub octaniseptem, obserwować miejsce po usunięciu kleszcza przez 3- 4 tyg.

Podsumowanie

Borelioza jest chorobą coraz częściej występującą i rozpoznawaną w Polsce, z jednej strony z uwagi na wzrost świadomości społeczeństwa jak i lekarzy, z drugiej strony z uwagi na liczbę zakażonych kleszczy. Mnogość objawów klinicznych, pojawienie się alternatywnych, często szkodliwych metod leczenia, leczenie pomimo braku obiektywnego rozpoznania choroby, zainteresowanie mediów tą jednostką chorobą, sprawiają, że staje się ona powoli istotnym problemem medycznym XXI wieku. Odpowiednia edukacja, profilaktyka, umiejętność prawidłowego i szybkiego usunięcia kleszcza w przypadku ukłucia oraz wczesne rozpoznanie boreliozy na etapie rumienia wędrującego oraz wdrożenie odpowiedniej, zgodnej z rekomendacjami antybiotykoterapii, stanowią podstawę postępowania i gwarantują skuteczność w walce z tą chorobą.