Anoreksja – charakterystyka i obraz choroby

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) określany jest mianem zespołu psychosomatycznego, który charakteryzuje się przede wszystkim celową utratą masy ciała w celu osiągnięcia poziomu istotnie odbiegającego od norm dla wieku oraz wzrostu. Nazwa „anorexia” wywodzi się z języka greckiego, w którym słowo „an” oznacza pozbawienie, natomiast słowo „orexis” oznacza apetyt, co w wolnym tłumaczeniu daje nam „brak apetytu”. To właśnie brak apetytu jest jedną z głównych cech niniejszego zaburzenia, które łączy się także z narastającą awersją do jedzenia.

W literaturze psychologicznej anoreksja opisywana jest jako zespół chorobowy odznaczający się długotrwałą odmową przyjmowania pokarmów, która skutkuje nie tylko utratą masy ciała, ale często prowadzi także do wyniszczenia organizmu, a nawet bezpośredniego zagrożenia życia. Jadłowstręt psychiczny charakteryzuje się spadkiem masy ciała, który wywoływany jest w sposób celowy i konsekwentnie podtrzymywany przez samego pacjenta za pośrednictwem własnych działań. Oprócz awersji do spożywania posiłków, anoreksji towarzyszy także zaburzony obraz własnego ciała, który stanowi wynik przypisywania mu nadmiernej masy, nawet wtedy, gdy rzeczywista waga jest prawidłowa, a częściej zbyt niska w stosunku do norm adekwatnych dla wzrostu i wieku pacjenta.

W przebiegu choroby, osoba usilnie tłumi uczucie głodu i ogranicza spożywanie pokarmów do minimum, albowiem stale towarzyszy jej lęk przed przytyciem. W niniejszej sytuacji na nic zdają się obiektywne argumenty, dotyczące zagrożeń wynikających z głodzenia organizmu. Osoba zmagająca się z anoreksją, mimo istotnej niedowagi, nadal postrzega siebie jako osobę „zbyt grubą” i nieodpowiadającą standardom piękna.

Pacjenci zmagający się z problemem anoreksji nie tylko istotnie ograniczają ilość spożywanych w ciągu dnia kalorii, ale także:

• Stosują ścisłe diety i długotrwałe głodówki;
• Sięgają po suplementy diety oraz środki farmakologiczne hamujące apetyt;
• Wykonują intensywne ćwiczenia fizyczne w celu redukcji tkanki tłuszczowej.

W literaturze przedmiotu współcześnie wyróżniane są dwa typy anoreksji:

• Anoreksja restrykcyjna;
• Anoreksja bulimiczna (z epizodami objadania się).

W przebiegu anoreksji restrykcyjnej redukcja posiłków odbywa się na dwóch poziomach: jakościowym i ilościowym. Wraz z czasem trwania choroby, wielu pacjentów jest w stanie spożywać posiłki jedynie w postaci płynnej, ponieważ spożywanie produktów w postaci stałej wywołuje u nich chorobliwe poczucie przejedzenia oraz wrażenia, że zjedzony posiłek stanie się natychmiastowym źródłem przyrostu niechcianej tkanki tłuszczowej.

Warto wiedzieć, że u części pacjentów, u których rozpoznano anoreksję restrykcyjną, w ciągu kilku lat może dojść do rozwoju anoreksji bulimicznej lub klasycznej bulimii.

W przebiegu anoreksji bulimicznej pacjent przejawia zachowania, na które składają się:

• Epizody żarłoczności;
• Systematyczne wykonywanie czynności, które mają na celu zmniejszenie masy ciała (na przykład poprzez: prowokowanie wymiotów, stosowanie środków oraz/lub wlewów przeczyszczających).

W postaci anoreksji bulimicznej pacjenci nie są w stanie zapanować nad przyjmowaniem nadmiernych ilości pokarmów w krótkim czasie, które pozornie pozwalają im na redukcję odczuwanego napięcia. Pojawiające się ataki żarłoczności wywołują silne poczucie winy, a tym samym intensywną potrzebę wydalenia z siebie spożytych pokarmów.

Co ciekawe, pacjenci, którzy systematycznie ograniczają liczbę spożywanych kalorii i rzadko towarzyszą im epizody objadania się, a następnie prowokowania wymiotów, diagnozowani są w kategoriach anoreksji restrykcyjnej. W ich przypadku nie dochodzi bowiem do incydentów niekontrolowanego objadania się.

Epidemiologia anoreksji

Anoreksja postrzegana jest jako jedno z najgroźniejszych, przewlekłych zaburzeń stanu zdrowia psychicznego, które w głównej mierze dotyczy dziewcząt, kobiet w okresie wczesnej dorosłości oraz (coraz częściej) młodych mężczyzn. Problem anoreksji z podobną częstotliwością występuje na terenie całego świata. Szacuje się, iż może dotyczyć on około 1% kobiet oraz 0,1% mężczyzn. Najwyższy wskaźnik zachorowalności odnotowuje się u dziewcząt między 13 a 19 rokiem życia. Niemniej jednak, najnowsze obserwacje specjalistów zwracają uwagę na przypadki zachorowań u coraz młodszych dziewcząt, a także kobiet znajdujących się w okresie menopauzy.

W tym miejscu należy zaznaczyć, że anorexia nervosa odznacza się jednym z najwyższych wskaźników umieralności spośród wszystkich zaburzeń psychicznych. Dane dowodzą, iż w ciągu 10 lat trwania niniejszej choroby, umiera blisko 10% pacjentów. Połowa z nich doświadcza śmierci na skutek długotrwałego głodzenia się, a aż 1/3 z nich popełnia samobójstwo na skutek wycieńczenia fizycznego oraz psychicznego.

Kryteria diagnostyczne anoreksji

W świetle klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV), anoreksję możemy rozpoznać wtedy, gdy pacjent spełnia poniższe kryteria:

A – Pacjent odmawia utrzymywania masy ciała powyżej minimalnej, prawidłowej wagi określonej dla jego wieku i wzrostu (a także płci);

B – Pacjentowi towarzyszy silny lęk przed przyrostem masy ciała lub otyłością, nawet w sytuacji istotnej niedowagi;

C – Pacjentowi towarzyszą zaburzenia postrzegania własnej masy ciała oraz obrazu sylwetki. Ponadto, dostrzegalny jest nadmierny wpływ tego postrzegania na samoocenę pacjenta lub przejawianie przez niego zaprzeczenia, odnoszącego się do niebezpieczeństwa wynikającego ze zbyt niskiej masy ciała.

D – W przypadku kobiet w okresie pokwitania, niewystępowanie przynajmniej 3 kolejnych miesiączek w terminie.

W aktualizacji niniejszej klasyfikacji (DSM-V) z 2013 roku, powstałej w odpowiedzi na dynamiczne zmiany związane z epidemiologią niniejszego zaburzenia, zdecydowano, że punkt A powinien zostać zastąpiony poniższym sformułowaniem.

„Pacjent dąży do utrzymania masy ciała na granicy lub poniżej masy należnej”

Ponadto, w aktualnym systemie klasyfikacyjnym zrezygnowano z punktu D, który uniemożliwiał rozpoznanie anoreksji u mężczyzn, dziewcząt przed wystąpieniem pierwszej miesiączki oraz kobiet znajdujących się w okresie menopauzy.

Możliwe przyczyny anoreksji

Mimo licznych opracowań na temat niniejszego zaburzenia, etiologia jadłowstrętu psychicznego nie została jeszcze do końca poznana. Zarówno genezę, jak i patomechanizmy zaburzeń odżywiania stara się jednak opisać wiele koncepcji teoretycznych (zwłaszcza psychoanalitycznych, systemowych i rozwojowych). Niestety, żadna z powyższych koncepcji, mimo przeprowadzania istotnej ilości badań, nie została jednoznacznie zweryfikowana. Dlatego też, współcześnie uznaje się, że na powstawanie anoreksji składa się wiele złożonych czynników.

W świetle teorii Petera Davida Slade’a (autora licznych opracowań naukowych na temat anoreksji), istnieją trzy główne grupy czynników, które mają bezpośredni wpływ na poszczególne etapy choroby.

• Po pierwsze: czynniki predysponujące;
• Po drugie: czynniki wyzwalające;
• Po trzecie: czynniki podtrzymujące.

Czynniki predysponujące wyróżniają przede wszystkim określone cechy osobowości, które warunkują sposób przeżywania emocji przez jednostkę. Ponadto, autor zwraca uwagę na:

• Ogólny poziom zadowolenia z życia;
• Konflikty wewnętrzne związane z brakiem poczucia autonomii;
• Dysfunkcje w relacjach rodzinnych oraz społecznych;
• Problemy szkolne;
• Doświadczenia seksualne o charakterze traumatycznym.

Czynniki wyzwalające (określane także mianem sytuacji spustowych) to sytuacje związane między innymi z manifestacją nieprzychylnych spostrzeżeń otoczenia na temat wyglądu, jak również trudne i ważne sytuacje życiowe (np. rozwód rodziców, zmiana miejsca zamieszkania, zmiana szkoły). Na tego typu czynniki szczególnie narażone są jednostki, które odznaczają się wysokim stopniem zależności oraz niskim poczuciem własnej wartości.

Czynnik podtrzymujące określają między innymi dolegliwości somatyczne (np. mdłości, wzdęcia, doświadczanie uporczywego przelewania w brzuchu) i uczucie przesytu po spożyciu nawet niewielkich ilości pokarmu. Konsekwencją takich doświadczeń jest dalsze ograniczanie pokarmów, w obawie o nieprzyjemne doznania po ich spożyciu, jak również utrzymywanie się niewłaściwego obrazu własnego ciała.

W literaturze psychologicznej czynniki wpływające na rozwój jadłowstrętu psychicznego można podzielić na:

• Biologiczne – chociaż badania genetyczne nie dają jednoznacznego obrazu, można dostrzec częstsze występowanie anoreksji u bliźniąt jednojajowych;
• Neurobiologiczne – współcześnie dużą uwagę przywiązuje się do zaburzeń neurobiologicznych, związanych przede wszystkim z nieprawidłowym metabolizmem neuropeptydów oraz neuroprzekaźników;
• Psychologiczne (opisane poniżej);
• Środowiskowe (opisane poniżej).

Analizując genezę anoreksji z perspektywy psychologicznej należy spojrzeć w stronę osobowości człowieka. Badania naukowe zwracają uwagę, że na występowanie zaburzeń odżywiania (ze szczególnym uwzględnieniem anorexia nervosa) narażone są jednostki o osobowości: obsesyjno-kompulsywnej, histrionicznej, schizoidalnej, schizotypowej oraz osobowości typu borderline. Ponadto, ważnym czynnikiem psychologicznym sprzyjającym rozwojowi anoreksji jest wysoki poziom lęku oraz niskie poczucie własnej wartości. Wielu psychologów zwraca również uwagę na perfekcjonizm osób zmagających się z anoreksją, jak również silną potrzebę rywalizacji i osiągnięć, a tym samym obsesyjny lęk przed doznaniem porażki.

Wśród czynników środowiskowych szczególną uwagę kieruje się natomiast w stronę systemu rodzinnego, który może generować sztywność relacji, nadmierną opiekuńczość ze strony rodziców, a tym samym brak autonomii dziecka, jak również uwikłanie (związane między innymi z rozwodem rodziców lub chorobą alkoholową jednego z rodziców), w wyniku którego zacierają się role poszczególnych członków systemu rodzinnego. Istotną rolę w etiopatogenezie anoreksji odgrywają także czynniki socjokulturowe, nierozerwalnie związane z promowaniem wzorca szczupłego ciała.

Jednym z najważniejszych czynników sprzyjających rozwojowi jadłowstrętu psychicznego jest okres dojrzewania, który bez wątpienia jest etapem kryzysowym, wymagającym przystosowania do dużych przemian zarówno w sferze fizycznej, społecznej, jak i psychicznej. To właśnie w tym okresie następują najbardziej widoczne zmiany w proporcjach sylwetki oraz istotny przyrost masy ciała, który niejednokrotnie staje się przyczyną niepokoju i nadmiernej koncentracji na wyglądzie własnej sylwetki.

Jednoznaczne zidentyfikowanie źródeł jadłowstrętu psychicznego nie jest łatwe, a wręcz niemożliwe. Niemniej jednak, niezbędne jest dokonanie całościowej oceny zróżnicowanych aspektów, dzięki którym możliwe stanie się dobranie adekwatnej formy postępowania terapeutycznego, która będzie dostosowana do indywidualnych potrzeb i wymagań pacjenta.

Anoreksja – przebieg choroby

Anoreksja może przebiegać na dwa sposoby, w formie pojedynczego rzutu lub przewlekle z okresami remisji oraz nawrotów. Jadłowstręt psychiczny ma zazwyczaj łagodny początek i wiąże się z wystąpieniem czynników wyzwalających. Nawet bliskiemu otoczeniu w pierwszych etapach choroby trudno jest dostrzec jej symptomy. Osoba chora zaczyna zwracać uwagę na swoje nawyki żywieniowe i wprowadza do swojej codzienności aktywność fizyczną, co dla członków rodziny może wydawać się pozytywną zmianą. Niestety, wraz z rozwojem choroby, pacjenci coraz bardziej zaczynają ograniczać ilość spożywanych przez siebie posiłków. Motywuje ich do tego osiąganie kolejnych celów i poczucie kontroli nad własnym ciałem, od którego z każdym dniem zaczynają wymagać coraz więcej i więcej, a osiągane przez nich efekty są wciąż niewystarczające.

Ważnym czynnikiem determinującym dalszy przebieg anoreksji jest narastający lęk przed przytyciem, który pojawia się nawet po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu. Wraz z rozwojem choroby, coraz większemu zaburzeniu zaczyna ulegać także obraz własnego ciała. Osoby chore na anoreksję zaczynają ukrywać się pod warstwą ubrań i rozwijają umiejętności oszukiwania swoich bliskich, że zjadły posiłek, chowając go w specjalnie przeznaczonych do tego miejscach lub dzieląc się jedzeniem ze zwierzętami domowymi.

W sytuacji pojawienia się istotnego ubytku masy ciała i wystąpienia wagi wyraźnie poniżej oczekiwanej normy, osoba chora zaczyna słyszeć ze strony otoczenia krytyczne uwagi na temat swojego wyglądu, co wyzwala w niej poczucie niezrozumienia, a w niektórych sytuacjach satysfakcji, że w końcu postrzegana jest jako osoba chuda. W kolejnych etapach choroby pacjenci zaczynają unikać sytuacji społecznych związanych z jedzeniem, coraz częściej całkowicie rezygnują ze spożywania pokarmów stałych i żywią się jedynie płynami. Każdy kolejny dzień wytrwania w swoim „planie” odbierają jako sukces, a zgubione kilogramy jako nagrodę za podejmowany wysiłek. Anoreksja dla wielu chorych staje się stylem życia, który jest niezrozumiały dla reszty otoczenia. Pojawia się wówczas silne poczucie osamotnienia i izolacji, które niejednokrotnie doprowadza do rozwoju depresji, a nawet myśli samobójczych. Wraz z postępem choroby dochodzi do wykończenia organizmu, w którym kolejne układy przestają funkcjonować w prawidłowy sposób. Niepodejmowanie leczenia przez osoby chore w wielu przypadkach kończy się trwałymi uszkodzeniami organów (ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia sercowego), a nawet śmiercią.

Anoreksja – zagrożenia dla zdrowia

Anoreksja stanowi źródło licznych zaburzeń o charakterze psychicznym i somatyczny, które nasilają się przede wszystkim ze względu na czas trwania choroby oraz stopień niedożywienia i odwodnienia organizmu. I chociaż bezpośredni wpływ jadłowstrętu psychicznego na organizm człowieka nie został jeszcze do końca poznany, naukowcy oraz praktycy dostrzegają, iż wywiera on ogromy wpływ na funkcjonowanie wszystkich układów w ciele człowieka.

Zaburzenia w obrębie układu hormonalnego i zaburzenia metaboliczne:

• Opóźniony proces dojrzewania, brak miesiączki;
• Obniżony poziom hormonu wzrostu, opóźnione wzrastanie;
• Problemy z termoregulacją (osoby chore na anoreksję nie tolerują zarówno niskich, jak i wysokich temperatur, a na ich ciele pojawia się charakterystyczny meszek, znany pod nazwą lanugo);
• Podwyższony poziom kortyzolu;
• Nieprawidłowości w funkcjonowaniu tarczycy;
• Osteoporoza;
• Nadmierne wypadanie włosów, osłabiona kondycja skóry i paznokci.

Zaburzenia w obrębie układu sercowo-naczyniowego:

• Kardiomiopatia;
• Arytmia;
• Bradykardia;
• Wydłużenie odcinka QT;
• Niedociśnienie ortostatyczne;
• Wypadanie płatka zastawki mitralnej;
• Komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu;
• Zastoinowa niewydolność serca.

Zaburzenia w obrębie układu moczowego:

• Obniżony współczynnik GFR;
• Obrzęki w obrębie stawów;
• Kwasica;
• Kamica nerkowa;
• Hipokaliemia.

Zaburzenia w obrębie układu pokarmowego:

• Częste zaparcia;
• Powiększenie żołądka, ryzyko pęknięcia żołądka oraz przełyku;
• Spowolnienie czynności jelit;
• Opóźnione opróżnianie żołądka;

Zaburzenia w obrębie układu krwionośnego:

• Anemia;
• Trombocytopenia;
• Leukopenia.

Zaburzenia w obrębie układu rozrodczego:

• Zmiany związane z wielkością jajników i macicy;
• Zanik owulacji i miesiączkowania (który może doprowadzić do niepłodności);
• Niska masa urodzeniowa noworodków matek zmagających się z problemem anoreksji.

Zaburzenia w obrębie układu nerwowego:

• Neuropatia obwodowa;
• Poszerzenie komór mózgu.

Ponadto, w przebiegu jadłowstrętu psychicznego dochodzi do: zaburzeń uwagi i koncentracji, zaburzeń pamięci i zdolności uczenia się, częstych wahań nastroju oraz do rozwoju depresji i problemu bezsenności.

Anoreksja – leczenie

Anoreksja stanowi złożony problem nie tylko z kwestii diagnozy i przebiegu zaburzenia, ale przede wszystkim ze względu na proces jej leczenia. Niniejszy stan rzeczy wynika przede wszystkim z niekompletnych historii chorób pacjentów, które stanowią konsekwencję nie tylko braku sukcesów w leczeniu, ale także rezygnacji z terapii przez samych chorych. Nie ulega wątpliwości, że proces leczenia anoreksji wymaga współpracy specjalistów z różnych dziedzin. W skład zespołu terapeutycznego powinien wchodzić:

• Lekarz internista, do którego pacjent w większości przypadków zgłasza się w pierwszej kolejności;
• Lekarz psychiatra;
• Dietetyk oraz/lub psychodietetyk;
• Psycholog oraz/lub psychoterapeuta;
• Lekarz endokrynolog oraz kardiolog (a także lekarze innych specjalizacji np. nefrolog, w zależności od rodzaju współwystępujących zaburzeń stanu zdrowia).

Cele leczenia

Złożony proces terapeutyczny jadłowstrętu psychicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie prawidłowej masy ciała pacjenta. Ponadto, niezbędne jest leczenie ewentualnych zaburzeń somatycznych, stanowiących konsekwencję długotrwałego niedożywienia oraz odwodnienia organizmu. Niemniej jednak, podstawą wszelkich działań terapeutycznych jest oddziaływanie psychologiczne, zmierzające do wyeliminowania dysfunkcjonalnego myślenia o jedzeniu, jak również przeformułowania wymagań dotyczących wyglądu sylwetki. Istotnymi czynnikami leczącymi są także oddziaływania psychologiczne, które umożliwiają pacjentowi poznanie samego siebie, odnalezienie nowych sposobów radzenia sobie z trudnymi emocjami i napięciem emocjonalnym, wyuczenie nowych wzorców reagowania na sytuacje o charakterze lękowym i dodatkowo, budowanie prawidłowych oraz trwałych relacji z otoczeniem.

Sposoby terapii

Sposoby leczenia jadłowstrętu psychicznego uwarunkowane są przede wszystkim stopniem zaawansowania zaburzenia, jak również ogólnym stanem psycho-fizycznym pacjenta. Podstawę leczenia anoreksji niewątpliwie stanowi psychoterapia (ponieważ niniejsza choroba stanowi przede wszystkim zaburzenie o charakterze emocjonalnym), a także oddziaływania dietetyczne. W zakresie oddziaływań psychoterapeutycznych najczęściej zalecana jest terapia behawioralna, poznawczo-behawioralna oraz interpersonalna. Leczenie żywieniowe składa się natomiast z kilku etapów, takich jak:

• Ocena sposobu odżywiania na podstawie wywiadu żywieniowego, uwzględniającego błędy pacjenta, liczbę oraz rodzaj spożywanych posiłków, preferencję żywieniowe osoby chorej oraz jej domowników;
• Określenie dokładnej masy ciała pacjenta z uwzględnieniem niedoborów w obrębie tkanki tłuszczowej oraz mięśniowej;
• Wprowadzenie konkretnych zaleceń żywieniowych dostosowanych do aktualnych wymagań organizmu pacjenta;
• Wprowadzenie konkretnych godzin i rytmu posiłków;
• Stałe monitorowanie postępów pacjenta za pośrednictwem analizy składu ciała oraz szczegółowego wywiadu.

W terapii anoreksji (choć nieczęsto) stosowana jest także farmakoterapia. Środki farmaceutyczne wprowadzane się przede wszystkim u pacjentów, u których występują wyraźne objawy psychopatologiczne, takie jak: depresja, zaburzenia lękowe oraz zaburzenia o charakterze obsesyjno-kompulsywnym. Warto jednak wiedzieć, że do tej pory nie udało się uzyskać jednoznacznych wyników badań na temat skuteczności jakichkolwiek leków stosowanych w przebiegu jadłowstrętu psychicznego.

W przypadku pacjentów, u których spadek masy ciała nie przekracza 30% utraty właściwej masy ciała, zalecane jest leczenie w trybie ambulatoryjnym. Niemniej jednak, w sytuacji BMI przekraczającego wartość 30% poniżej normy, jak również w przypadku stwierdzenia braku efektywności podejmowanych do tej pory sposobów leczenia, konieczne okazuje się podjęcie hospitalizacji. Pacjenci z anoreksją kierowani są do szpitala także w sytuacji, gdy występują u nich poważne zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia w obrębie układu sercowo-naczyniowego, a także zła kondycja psychiczna, objawiająca się między innymi poprzez myśli i próby samobójcze. Hospitalizacja pozwala nie tylko na opanowanie współistniejących zaburzeń somatycznych pacjenta, ale także na odizolowanie go od środowiska, które mogło wyzwolić rozwój choroby.

Trudności związane z leczeniem anoreksji

Jadłowstręt psychiczny stanowi złożony problem terapeutyczny, między innymi z uwagi na brak możliwości jednoznacznego określenia czynników odpowiedzialnych za wywołanie choroby. Niemniej jednak, podstawową trudność związaną z leczeniem anoreksji stanowi brak motywacji pacjentów do leczenia i podjęcia współpracy z zespołem specjalistów. Większość chorych nie chce zmiany, a perspektywa przyrostu masy ciała (nierozerwalnie związanego z procesem leczenia) wywołuje u nich silny lęk. Dlatego też, wielu pacjentów niechętnie podejmuje leczenie, a w grupie tych, którzy je rozpoczynają, duża część ma złe rokowania. Badania psychologiczne dowodzą, iż zaledwie 30% pacjentów podejmujących się leczenia anoreksji może mówić o stałej poprawie swojego stanu zdrowia. Natomiast 20% procent, mimo podejmowania działań terapeutycznych, zmaga się z anoreksją przez całe życie, z nielicznymi okresami remisji. U przyczyn niewielkiej skuteczności interwencji terapeutycznych upatruje się:

• Niechęć pacjentów (lub niezdolność) do konfrontacji z własnymi emocjami oraz tematami, które poruszane są w gabinecie terapeuty;
• Skoncentrowanie na sobie i egoistyczną naturę istotnej części pacjentów zmagających się z problemem anoreksji;
• Częste, przedwczesne rezygnowanie z terapii, przerywanie procesu leczenia, nawet wtedy (a może zwłaszcza wtedy), gdy zaczęło ono przynosić pierwsze efekty, a więc niewielki przyrost masy ciała;
• Negatywny wpływ niedożywienia organizmu na przetwarzanie poznawcze, a tym samym niezdolność do efektywnego uczestnictwa w terapii.

W tym miejscu należy także zaznaczyć, że w prawie polskim nie istnieją jednoznaczne regulacje, które umożliwiałyby podjęcie procesu leczenia bez zgody pacjenta. W tej sytuacji, terapeuci nie są w stanie zapewnić swoim podopiecznym optymalnej pomocy, nawet wtedy, gdy znajdują się oni w ciężkim stadium choroby. Dodatkowo, warto zwrócić uwagę na fakt, że na terenie naszego kraju brakuje specjalistycznych placówek, które oferowałyby kompleksowe leczenie pacjentów zmagających się z zaburzeniami odżywiania, w tym z anorexia nervosa.

Działania profilaktyczne

Podejmowanie oddziaływań profilaktycznych w zakresie anoreksji jest niezwykle istotne szczególnie w przypadku dzieci i młodzieży, albowiem konsekwencje wszelkich zachowań o charakterze ryzykownym pojawiają się u nich nie tylko szybciej, ale także niosą ze sobą znacznie poważniejsze skutki, niż w sytuacji osób dojrzałych. W kontekście profilaktyki skierowanej bezpośrednio na problem jadłowstrętu psychicznego, szczególne miejsce zajmuje środowisko rodzinne oraz szkolne. To właśnie one wywierają największy wpływ na rozwój osobowości dziecka, kształtowanie jego tożsamości oraz budowanie obrazu własnej osoby. Istotną rolę w profilaktyce zaburzeń odżywiania odgrywają także media, ze szczególnym uwzględnieniem telewizji oraz mediów społecznościowych. I chociaż współcześnie coraz częściej głośno jest o ruchu body positive, na portalach społecznościowych nadal dominuje kult szczupłego i wysportowanego ciała, którego wygląd niejednokrotnie wyidealizowany zostaje za pośrednictwem specjalnych programów do obróbki zdjęć. Dlatego też, tak ważne jest, aby w społeczeństwie coraz częściej i na większą skalę poruszane były tematy właściwego odżywiania i zdrowego stylu życia, który ma na celu nie tylko zmniejszenie ryzyka rozwoju otyłości, ale także zapobieganie innym zaburzeniom odżywiania, w tym anoreksji.

Anoreksja – techniki psychoterapeutyczne

Psychoterapia bez wątpienia stanowi niezbędny, a wręcz podstawowy element leczenia jadłowstrętu psychicznego. W dalszej części artykułu opisane zostaną najczęściej stosowane techniki terapeutyczne.

Terapia poznawczo-behawioralna

Dzięki rozpoznaniu mechanizmów, które biorą udział w podtrzymywaniu patologicznych zachowań w przebiegu zaburzeń odżywiania, możliwe stało się opracowanie specjalistycznego programu wzmocnionej terapii poznawczo-behawioralnej.

Wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna (CBT-E) jest przeznaczona dla pacjentów zmagających się z objawami anorexia nervosa i składa się z trzech podstawowych etapów.

• ETAP I – ma za zadanie pomóc pacjentowi rozwinąć w sobie potrzebę odzyskania prawidłowej masy ciała oraz pomóc w podjęciu decyzji o rozpoczęciu postępowania rehabilitacyjnego;
• ETAP II – dąży do odzyskanie przez pacjenta prawidłowej masy ciała, poprzez eliminację zachowań psychopatologicznych, związanych z zaburzeniami odżywiania, w tym czynników podtrzymujących, takich jak lęk przed przytyciem;
• ETAP III – ma pomóc pacjentowi w utrzymaniu nowej, prawidłowej masy ciała.

W przebiegu anorexia nervosa zalecane jest stosowanie programu składającego się z 40 sesji terapii CBT-E, w których każda z nich będzie odbywać się raz w tygodniu.

Terapia interpersonalna

Psychoterapia interpersonalna (IPT) jest terapią krótkoterminową, która trwa zazwyczaj od 12 do 16 tygodni. Składa się ona z cotygodniowych sesji, które trwają 50 minut i dzieli się na trzy podstawowe etapy.

• ETAP I – skupia się na omówieniu charakteru oraz przyczyny zastosowania tego rodzaju terapii. Ponadto, w trakcie jego trwania rozpoznaje się jeden lub kilka głównych czynników, które mogą odpowiadać za wywoływanie choroby i wspólnie z pacjentem uzgadnia się, które z nich powinny stać się głównym przedmiotem dalszych rozmów;
  
• ETAP II – obejmuje 10 cotygodniowych spotkań, podczas których pacjent z pomocą psychoterapeuty jest w stanie skategoryzować przeżywane problemy i przyporządkować je do jednego z czterech obszarów: żalu, deficytów interpersonalnych, rozdźwięku ról społecznych, zmiany oraz/lub zamiany pełnionych ról;
• ETAP III – skupia się na utrwaleniu osiągniętych zmian, dzięki którym możliwe stanie się zapobiegnięcie nawrotom choroby.

Terapia interpersonalna opiera się na założeniu, że niezależnie od przyczyn rozwoju anoreksji, to właśnie relacje międzyludzkie splecione są z występowaniem objawów choroby. Podejście interpersonalne traktuje jadłowstręt psychiczny jako wyraz skrywanych, negatywnych emocji, które związane są z nieprawidłowymi relacjami z innymi ludźmi. Dlatego też, podczas procesu terapeutycznego, pacjent uczy się, jak prawidłowo reagować na emocje, takie jak żal, czy złość. Warto wiedzieć, że terapia interpersonalna skupia się nie tylko na rozwiązywaniu problemów, które mogły wywołać zaburzenia odżywiania, ale także na tych, które podtrzymują występowanie objawów. Głównym celem IPT jest poprawa w zakresie interakcji międzyludzkich, a tym samym zmniejszenie objawów jadłowstrętu psychicznego.

Terapia psychodynamiczna

Ogniskowa terapia psychodynamiczna (FPT) przeznaczona jest przede wszystkim dla pacjentów zmagających się z jadłowstrętem psychicznym, którym towarzyszą inne zaburzenia psychiczne, takie jak zaburzenia osobowości lub znaczne trudności w zakresie relacji interpersonalnych. FPT opiera się na założeniu, że zaburzenia psychiczne (w tym anorexia nervosa) mogą łączyć się z nierozwiązanymi konfliktami z okresu dzieciństwa. Głównym celem terapii jest rozwinięcie u pacjenta skutecznych sposobów radzenia sobie ze stresem, negatywnymi emocjami oraz myślami. Ogniskowa terapia psychodynamiczna składa się z dwóch podstawowych elementów terapeutycznych.

• Po pierwsze, pomaga w zrozumieniu, jakie znaczenie dla samego pacjenta ma jedzenie;
• Po drugie, pomaga pacjentowi znaleźć alternatywny (adaptacyjny) sposób wyrażania własnych zmartwień (co pomaga w redukcji objawów jadłowstrętu psychicznego).

Podczas spotkań w gabinecie, psychoterapeuta zachęca pacjenta do analizy, jak jego doświadczenia z okresu dzieciństwa mogły wpłynąć na rozwój zaburzeń odżywiania. Niniejsze podejście zakłada, że jadłowstręt psychiczny stanowi wyraz konfliktów wewnętrznych w sferze seksualności, problemów z usamodzielnieniem się, rywalizacji oraz wszystkich problemów, które wynikają z nieakceptacji własnej osoby.

Co ciekawe, główną rolę w ogniskowej terapii psychodynamicznej odgrywa relacja pomiędzy pacjentem, a terapeutą. FPT wymaga od pacjenta motywacji, wytrwałości i zaangażowania. Zazwyczaj trwa około 40 sesji, które mogą odbywać się nawet kilka razy w tygodniu.

Terapia rodziny

Terapia rodzinna najczęściej stosowana jest u najmłodszych pacjentów zmagających się z jadłowstrętem psychicznym. Współcześnie funkcjonuje kilka szkół terapii rodzinnej, a wśród nich: rodzinna terapia strukturalna, behawioralna, systemowa (mediolańska), strategiczna, feministyczna, przywiązaniowa, skoncentrowana na rozwiązaniu problemów oraz narracyjna (ciesząca się stale rosnąca popularnością).

W terapii rodzinnej jadłowstrętu psychicznego uczestniczy nie tylko osoba chora, ale także członkowie jej najbliższej rodziny. Dzięki spotkaniom z rodzicami, możliwe jest zapewnienie przede wszystkim kontekstu do zmiany, a nie samego obiektu do zmiany. Stwarza to możliwość podejścia do problemu opartego na współpracy i akcentowaniu potrzeby zmobilizowania pełnych zasobów rodziny, zamiast dążenia do zmiany zachowania samego pacjenta.

Jakość życia w anoreksji

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje jakość życia jako postrzeganie przez jednostkę jej pozycji w życiu, przy uwzględnieniu kontekstu kulturowego, indywidualnych celów i oczekiwań, a także systemu wartości. W badaniach psychologicznych, jakość życia jest wynikiem subiektywnej oceny pacjenta, która stanowi wynik wypełnionego kwestionariusza.

Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci, przeprowadzono liczne badania oraz obserwacje naukowe, które miały na celu ocenę jakości życia osób zmagających się z jadłowstrętem psychicznym. Wyniki niniejszych badań jednoznacznie wskazują, iż osoby z anoreksją (przed rozpoczęciem działań terapeutycznych) doświadczają niskiej jakości życia. Niniejszy wynik zdaje się być interesujący z uwagi na fakt, iż niewiele osób zmagających się z objawami jadłowstrętu psychicznego decyduje się na podjęcie terapii i traktuje anoreksję w kategoriach stylu życia, a nie zaburzenia psychosomatycznego. Co ciekawe, obniżona jakość życia rozpoznawana jest nie tylko u pacjentów doświadczających zaburzeń odżywiania, ale także u członków ich najbliższej rodziny.

Niski poziom jakości życia w przebiegu jadłowstrętu psychicznego wynika przede wszystkim z pogorszenia się kondycji fizycznej, co w niektórych przypadkach stanowi bodziec do spojrzenia na swój stan z nieco bardziej krytyczny strony, a tym samym skłania pacjentów do podjęcia leczenia. Uzyskane wyniki badań psychologicznych wskazują, że osoby podejmujące się leczenia anoreksji i doświadczające okresu remisji choroby, oceniają swoją jakość życia porównywalnie do osób zdrowych. Warto również wiedzieć, że najskuteczniejszą z terapii leczenia zaburzeń odżywiania, istotnie wpływającą na zwiększenie odczuwanej satysfakcji z życia, jest terapia poznawczo-behawioralna.

Anoreksja a zachowania autodestrukcyjne

Anorexia nervosa najczęściej rozpoznawana jest u dziewcząt w wieku dorastania. Wówczas, zmiany, którym podlega ich ciało na skutek dojrzewania płciowego, wywołują niepokój, niechęć, złość, a nawet lęk. Te niewątpliwie silne i negatywne emocje niejednokrotnie znajdują wyraz w atakach autoagresywnych.

Obserwacje psychologów zwracają uwagę na problem, iż jednym ze sposobów rozwiązywania trudności związanych z okresem dorastania jest autoagresja, która wpływa na pogorszenie funkcjonowania jednostki na wielu poziomach. W świetle teorii psychoanalitycznych, zachowania autodestruktywne stanowią środek, dzięki którym młoda osoba jest w stanie zaspokoić potrzeby własnego Ja, a tym samym potwierdzić i umocnić jego niedowartościowane aspekty. Ponadto, działania te, w przypadku dorastających dziewcząt oraz chłopców, spełniają funkcje adaptacyjno-obronne i przystosowawcze. Wśród bezpośrednich ataków o charakterze autodestrukcyjnym dominują samookaleczenia oraz podejmowanie prób samobójczych.

Niemniej jednak, u młodzieży można dostrzec także inne, chroniczne zachowania autodestrukcyjne, takie jak:

• Zażywanie substancji o działaniu psychoaktywnym, spożywanie nadmiernych ilości alkoholu;
• Wykonywanie wysoce ryzykownych sportów;
• Zaniedbywanie swojego stanu zdrowia (szczególnie groźne w przypadku młodzieży zmagającej się z zaburzeniami przewlekłymi, na przykład cukrzycą typu 1, mukowiscydozą);
• Stosowanie restrykcyjnych diet, doprowadzających do wyniszczenia organizmu.
  

Osoby zmagające się z anoreksją podejmują wiele działań o charakterze autodestruktywnym, a systematyczne odmawianie jedzenia jest jednym z nich.

Anorexia nervosa stanowi także sposób na odrzucenie swojego ciała, które nierozerwalnie związane jest z silnymi emocjami, a nawet doświadczeniami traumatycznymi (wykorzystanie seksualne). Zarówno głodzenie się, ataki żarłoczności kompensowane poprzez uporczywe przeczyszczanie się oraz samouszkodzenia ciała, nazywane są triadą powiązanych ze sobą syndromów autodestruktywności. W przypadku dziewcząt doświadczających anoreksji, rozpoznaje się częstsze podejmowanie innych zachowań autodestruktywnych (np. samookaleczeń) niż w przypadku zdrowych dziewcząt.

Zarówno samookaleczenia, jak i podejmowane przez pacjentów próby samobójcze niejednokrotnie współtworzą obraz kliniczny anorexia nervosa. Dlatego też, zawsze powinny być brane pod uwagę podczas procesu diagnozy oraz planowania postępowania terapeutycznego.

Ruch pro-ana – charakterystyka i zagrożenia

Pacjenci zmagający się z anoreksją często doświadczają poczucia osamotnienia i poszukują wsparcia u osób, które zmagają się z podobnymi problemami. Współcześnie, poszukiwania te najczęściej odbywają się za pośrednictwem internetu. Badania naukowe wskazują, że to właśnie internet jest dla mieszkańców Polski jednym z głównych źródeł poszukiwania informacji na temat zdrowia i chorób. Ponadto, zjawisko internetu doprowadziło do powstania swego rodzaju społeczności, które koncentrują wokół siebie osoby o podobnych poglądach oraz problemach. Jedną z takich społeczności jest ruch pro-ana (pro anoreksja), którego członkowie traktują niniejsze zaburzenie jako rodzaj stylu życia.

 Głównym hasłem pro-ana są słowa zaczerpnięte z twórczości Christopera Marlowe (brytyjskiego dramatopisarza) – „co mnie żywi, niszczy mnie”. Zwolennicy anoreksji są zdania, że dążenie do możliwie jak największej redukcji masy ciała, jest jednocześnie dążeniem do doskonałości, które stanowi odzwierciedlenie perfekcjonizmu oraz siły charakteru.

Na stronach internetowych ruchu można znaleźć:

• Informacje dotyczące diet odchudzających, jak również propozycje jadłospisów, których kaloryczność nie przekracza 300 kalorii na dobę;
• Porady dotyczące skutecznych sposobów eliminowania uczucia głodu, na przykład: „unikaj widoku jedzenia”, „jeśli jesteś głodny/głodna ssij kostkę lodu”, „kiedy odczuwasz głód, idź umyć zęby, to zapewni Ci uczucie odświeżenia”, „jeśli mocno burczy Ci w brzuchu, zwiń się w kłębek”;
• Thin-spiracje (od angielskiego słowa „thin” oznaczającego „chudy, szczupły”) w postaci zdjęć przedstawiających wygłodzone ciała kobiet i mężczyzn, stanowiące wzór dla początkujących pro-anorektyków lub w postaci dzienniczków żywieniowych osób, którym udało się skutecznie zredukować wagę.

Ponadto, na stronach pro-ana możemy znaleźć zbiór zasad, którymi powinien kierować się każdy, kto dąży do osiągnięcia wychudzonej sylwetki. Wśród nich możemy wyróżnić:

• Jeśli jesteś chuda, jesteś atrakcyjna;
• Bycie chudą jest ważniejsze niż zdrowie;
• Nie będziesz jeść niczego kalorycznego bez nałożenia na siebie za to kary;
• Licz każdą spożywaną kalorię i każdego dnia staraj się zmniejszać ich ilość;
• Nigdy nie będziesz za szczupła;
• Zgubione kilogramy są wyznacznikiem Twojego sukcesu.

Chociaż zjawisko ruchów pro-ana w internecie jest trudne do oszacowania, obserwacje wskazują, iż każdego roku przybierają one na swojej sile. Niemniej jednak, w dyskusji społecznej ważne miejsce zajmuje nie tylko liczba stron promujących anoreksję, ale przede wszystkim ich szkodliwy wpływ na osoby dotknięte niniejszym zaburzeniem.

Anoreksja – podsumowanie

Anoreksja jest zaburzeniem stanu zdrowia, które nierozerwalnie związane jest z cierpieniem w wymiarze psychicznym i fizycznym. Wyzwolona pod wpływem nieraz błahych czynników (np. uwag ze strony rówieśników), zaczyna stopniowo narastać, doprowadzając do systematycznego ograniczania ilości spożywanych pokarmów. Anorexia nervosa wraz z wydłużającym się czasem trwania, stanowi coraz większe zagrożenia dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Należy bowiem pamiętać, że blisko w 10% przypadków osób zmagających się z jadłowstrętem psychicznym, dochodzi do śmierci na skutek wygłodzenia lub popełnienia samobójstwa. Dlatego też, niezwykle ważne jest podjęcie jak najszybszych działań terapeutycznych, w momencie, w którym choroba nie zmieniła całkowicie myślenia jednostki i nie doprowadziła do powstania trwałych konsekwencji zdrowotnych. I chociaż proces leczenia niniejszego zaburzenia jest niezwykle skomplikowany, podjęty w odpowiednim momencie może doprowadzić do wycofania objawów choroby oraz podniesienia jakości życia pacjenta.

Bibliografia

1. Ackard DM, Richter SA, Egan AM et al.: What does remission tell us about women with eating disorders? Investigating applications of various remission definitions and their associations with quality of life. J Psychosom Res 2014; 76: 12–18;
2. Ágh T, Kovács G, Supina D et al.: A systematic review of the healthrelated quality of life and economic burdens of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating disorder. Eat Weight Disord 2016; 21: 353–364;
3. Brytek-Matera A. (Nie)świadomość doznań płynących z ciała u osób z zaburzeniami odżywiania, (w:)A. Brytek-Matera (red.), Ciało w dobie współczesności. Wybrane zagadnienia z problematyki obrazu własnego ciała. Warszawa: Wydaw. Difin, 2010; s. 66-86
4. Grączeska O. Rola czynników kulturowych w powstawaniu zaburzeń odżywiania, (W:) B. Ziółkowska (red.), Opętanie (nie jedzeniem). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar, 2009; s. 132-133
5. Izydorczyk B, Rybicka-Klimczyk A. Środki masowego przekazu i ich rola w kształtowaniu wizerunku ciała u zróżnicowanych wiekiem życia kobiet polskich (analiza badań własnych). Probl Med Rodz. 2009; 3(28): 20–24;
6. Izodorczyk B, Czekaj B. Przegląd wybranych koncepcji etiopatogenezy zaburzeń odżywiania się. Przedstawienie modelu psychoterapii kobiet chorujących na anoreksję i bulimię psychiczną (doświadczenia własne). Psychiatr Pol. 2006; 1: 65–74;
7. Jaworski M, Klimkowska K, Różańska K, Fabisiak A. Rehabilitacja żywieniowa w jadłowstręcie psychicznym: rola i zakres pracy dietetyka w zespole terapeutycznym. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2017, Tom 23, Nr 2, 122–128;
8. Kaźmierczak N, Kiełbasa S, Patryn R, Niedzielski A. Zachowania anorektyczne wśród społeczności pro-ana. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2015, Tom 21, Nr 2, 168–173;
9. Kubaszewska M. Kobieta szczupłą każda chce być… Wpływ wzorców kulturowych na częstość zachorowań na anoreksje, (w:) B. Ziółkowska (red.), Opętanie (nie) jedzeniem, Warszawa: Wydawnictwo Scholar. 2009;
10. Kręgielska-Narożna M, Walczak-Gałęzewska M, Lis I, Bogdański P. Jadłowstręt psychiczny – co widzą „motyle”? Farmacja Współczesna. 2014; 7: 1-6;
11. Radziwiłłowicz W, Reszka N. Zachowania autodestruktywne u dziewcząt z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego. Psychiatria 2008, tom 5, nr 4, 144–155;
12. Sarzała D. Zjawisko anoreksji jako forma zaburzeń odżywiania w aspekcie bezpieczeństwa kobiet – przejawy i uwarunkowania, (w:) M. Borkowski, A. Wesołowska (red.), Bezpieczeństwo zdrowotne kobiet w XXI wieku. Wybrane problemy społeczno-prawne. Gdańsk: Wydawnictwo Gdańskiej Szkoły Wyższej, 2015; s. 243-254;
13. Stawicka M. Anoreksja psychiczna u pacjentek ze strukturą osobowości borderline. Ujęcie teorii relacji z obiektem. W: Cierpiałkowska L., Gościniak J. (red.). Współczesna psychoanaliza. Teorie relacji z obiektem. Wydawnictwo Fundacji Humaniora, Poznań 2002; 197–220;
14. Starzomska M, Wilkos E, Kucharska K. Współczesne oddziaływania psychoterapeutyczne wobec pacjentów z jadłowstrętem psychicznym – przegląd badań. Psychiatr. Pol. 2018; 52(4): 663–672;
15. Stecker-Bryczkowska D. Kultura popularna a kształtowanie się tożsamości własnego ciała u dzieci: warunki powstawania anorexia nervosa. W: Suchańska A (red.). Podmiotowe i społeczno-kulturowe uwarunkowania anoreksji. Poznań: Wydawnictwo Fundacji Humaniora; 2000: 51;
16. Sumiła A. Zachowania autodestruktywne u pacjentki wykorzystywanej seksualnie — studium przypadku. Psychiatria i Psychologia Kliniczna 2006; 6: 95–97.
17. Zasada I, Wilczyński K, Żmijowska A, Janas-Kozik M. Jakość życia u chorych z jadłowstrętem psychicznym – badanie przeglądowe. Psychiatr Psychol Klin 2018, 18 (2), p. 212–216.