Grzybice skóry gładkiej są obecnie w mojej praktyce znacznie rzadziej spotykane, niż to było kilkadziesiąt lat temu. Dlatego w przypadku zmian złuszczających się, plackowatych, najpierw należy myśleć o łuszczycy i wyprysku kontaktowym, czyli o odmianie alergii.

Łuszczyca i grzybica: typowe lokalizacje zmian

Na głowie owłosionej łupież i inne złuszczające dermatozy prawie nigdy nie są grzybicami. Najczęściej jest to albo łojotokowe zapalenie skóry, albo mało nasilona łuszczyca. Dermatofitozy powodują owalne ogniska wyłysienia. Natomiast w przypadku łuszczycy również dochodzi do wypadania włosów, głównie z powodu wydrapywania łusek, ale bardzo rzadko jest to objaw izolowany.

Grzybice najczęściej rozpoznaje się na stopach, bardzo rzadko na dłoniach. W tej lokalizacji należy raczej poszukiwać odmiany alergicznego wyprysku albo łuszczycy. Na tułowiu najczęściej rozpoznaje się łupież pstry, czyli drożdżakową grzybicę skóry, którą można czasem pomylić z łuszczycą.

Odmienności w diagnostyce

Diagnostyka różnicowa polega na:

• odmiennym wywiadzie (pacjenci chorują na łuszczycę od wielu lat, mają tę chorobę w rodzinie);
• odmiennym wyglądzie zmian (łuszczycę cechują dobrze odgraniczone, owalne ogniska, pokryte trudnymi do odklejenia łuskami, a grzybica ma postać ognisk wygojonych w środku i aktywnych na obwodzie — grudkowy rąbek);
• innych wynikach badania histopatologicznego;
• odmiennym wyglądzie w dermatoskopie.

W dermatologii niezwykle rzadko znany jest konkretny czynnik wywołujący jednostkę chorobową, a nawet jeśli wiadomo, że jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym i znany jest autoantygen, to w większości przypadków stosuje się leczenie objawowe. Jak postępować, by nie popełnić błędów?

Przed leczeniem trzeba się upewnić, z jaką chorobą mamy do czynienia. Potwierdzające bądź wykluczające badania to w przypadku grzybicy badanie mykologiczne, a w łuszczycy biopsja diagnostyczna. Bardzo także pomaga obejrzenie zmiany dermatoskopem — w łuszczycy naczynia krwionośne mają charakterystyczny punktowy wygląd.

Grzybica a łuszczyca: podobieństwa i różnice widziane gołym okiem

Przeprowadzenie pełnej diagnostyki często jest wyzwaniem w gabinecie lekarza rodzinnego, lekarza internisty, pediatry, ale także rejonowego dermatologa. Jak sobie radzić, gdy lekarz nie ma możliwości wykonania pełnej diagnostyki? Najlepiej nauczyć się rozpoznawać obie choroby „na oko”. Przed erą nowoczesnego leczenia dermatologia opierała się na takich rozpoznaniach. Posiłkując się gruntowną wiedzą i ręcznym dermatoskopem, można całkiem udanie różnicować łuszczycę i grzybicę, ale także trzeba się dobrze nauczyć od innych lekarzy, jak te choroby wyglądają. Wiedza z atlasu nie wystarczy. To tak, jak nie sposób pomylić grzyba czubajki kani z muchomorem sromotnikowym, a jednak niektórym się to przytrafia.

Ognisko w łuszczycy jest wyraźnie oddzielone od skóry zdrowej. Pokryte jest łuskami, które przy drapaniu nie odpadają, ale matowieją, przybierając wygląd stearyny ze świecy. Przy dalszym odrywaniu pojawia się krew.

Grzybice odzwierzęce mają postać okręgów z aktywnym brzegiem, zaczerwienionym wałem złożonym z grudek, środek ogniska jest jakby wypalony z bibułkowatą skórą. Grzybica odrębna pachwin wychodzi na uda i sięga nieraz do ich jednej trzeciej. Łuszczyca pachwin jest bardziej ograniczona do samych pachwin i inaczej niż na pozostałej skórze ma postać zmacerowaną, co wynika z wilgotności w tym miejscu.

Na skalpie ogniska łuszczycy występują naprzemiennie ze zdrową skórą. Są wyraźnie odgraniczone. Łupież z innego powodu ma postać rozlaną na całą skórę owłosioną, a łuski są drobniejsze i słabo przytwierdzone do skóry.

Najczęściej obie choroby można pomylić z alergicznym wypryskiem. Część zmian wypryskowych, szczególnie na rękach, ma postać wyprysku z podrażnienia. W dobie pandemii obserwuje się to wyjątkowo często, a odpowiedzialne są za to detergenty i mydła, częste mycie rąk i brak natłuszczania skóry.

Trudnym zagadnieniem jest tzw. wyprysk potnicowy i eczema tyloticum u kobiet w wieku pomenopauzalnym. W biopsji otrzymujemy wynik odpowiadający alergii. Jednak w leczeniu te odmiany najlepiej reagują na leki przeciwłuszczycowe, zarówno miejscowe, jak i doustne.

Leczenie grzybicy i łuszczycy

Grzybice mało nasilone można leczyć miejscowo, ale grzybice paznokci powinno się leczyć doustnie nawet kilka miesięcy. Dlatego potwierdzenie rozpoznania mikroskopowo i w posiewie jest takie ważne.

Z kolei łuszczyca ograniczona do kilku plam nadaje się do leczenia miejscowego kremami, maściami czy płynami. W przypadku zajęcia całego ciała trzeba zastanowić się nad inną metodą: naświetleniami UV lub podawaniem doustnie retinoidów, metotreksatu lub cyklosporyny A. W warunkach szpitalnych rozpoczyna się także leczenie nowymi lekami biologicznymi.

Nietypowy obraz łuszczycy i grzybicy

Łuszczyca poronna, mało nasilona, jak również łuszczyca na twarzy są odmianami trudnymi do zdiagnozowania i właściwego leczenia. Grzybice na twarzy praktycznie prawie nie występują, a łuszczyca nie powinna występować — jak głosiły stare kanony. Najczęściej jest to łojotokowe zapalenie skóry, które co prawda od zawsze wiązano z obecnością grzybów drożdżopodobnych P.ovale, czyli M.furfur, ale najlepiej się ono leczy za pomocą miejscowych glikokortykosteroidów i inhibitorów kalcyneuryny — leków miejscowo zmniejszających odporność. Te zaś powinny nasilać grzybicę.

Przypadek kliniczny

Największym wyzwaniem było dla mnie ostatnio rozpoznanie u pacjenta z przewlekłą, ale mało nasiloną łuszczycą, ognisk łupieżu pstrego. Wszystkie te ogniska wyglądały praktycznie tak samo. Ponieważ łupież pstry ustępuje po umyciu głowy i ciała szamponem przeciwłupieżowym, doradzałem takie postępowanie na próbę i skończyło się to pełnym sukcesem.

Pozostały nieliczne ogniska łuszczycy, które były w typowych i stałych dla niej miejscach, a nietypowych dla łupieżu. Łupież najczęściej zajmuje okolice tłuste, przód tułowia, mostek, kark i plecy. Rzadziej ręce i nogi.